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一、前言
狂犬病俗称“疯狗病”，又名“恐水症”，是由狂犬病毒侵犯中枢神经系统引起的急性传染病，属人兽共患自然疫源性疾病。人感染狂犬病毒最常见的方式是通过感染狂犬病毒的犬（99%）、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠的咬伤、挠抓、舔舐皮肤或粘膜破损处。人感染后并非全部发病，被病犬（狂犬病）咬伤者约30%－70%发病，发病与否以及潜伏期的长短与咬伤的部位和咬伤的程度有关。咬伤头、颈、手以及深部肌肉者，潜伏期较短。临床表现以恐水、畏光、吞咽困难、狂躁等为主要特征，是迄今为止人类唯一病死率几乎达100%的急性传染病。
近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。
暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。 世界卫生组织认为， 及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。
目前， 99%的人间狂犬病发生在发展中国家，主要分布在亚洲、非洲和拉丁美洲及加勒比海地区。亚洲的狂犬病病例数居全球首位 ， 估计年死亡人数达30，000人（95%CI,8100-61400）。印度为当前狂犬病疫情最严重的国家，据估计年狂犬病发病数为20000-30000例，发病率为 2/10 万。中国人间狂犬病发病仅次于印度， 2007 年疫情高峰时，年报告病例数达330例。2004-2014 年，狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3位。此外，调查显示，部分地区狂犬病漏报率可能高达35%，提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估。
二、概述
病原学
狂犬病的病原体是弹状病毒科狂犬病病毒属的狂犬病病毒。完整的狂犬病病毒呈子弹形，长度大约为200纳米左右直径为70纳米左右。整个病毒由最外层的脂质双分子层外膜、结构蛋白外壳和负载遗传信息的RNA分子构成。目前普遍认为狂犬病病毒有四个不同的血清型。
狂犬病毒抵抗力并不强但能抵抗自溶和腐烂，脑组织自溶条件下可保持活力7—10天，冻干条件下可长期存活。低温中可存活数月，甚至几年。反复冻融可使病毒灭活。紫外线、蛋白酶、酸、胆盐、甲醛、乙醚和季胺类化合物（如新洁尔灭）、自然光、热等可迅速降低病毒活力。煮沸2分钟病毒灭活。56℃15分钟，3%来苏儿，1%甲醛15分钟杀死病毒。60%以上酒精很快杀死病毒。
不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、猫等哺乳动物中传播， 也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，能在唾液腺中繁殖，各种途径接种均可致病，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。
发病机理
大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致， 少数是由于被抓挠或伤口、 粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能侵入没有损伤的皮肤。
嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。在一些蝙蝠变异株中，由于嗜皮肤性，病毒增殖也可以发生在感觉神经。病毒进入外周神经后，以运输小泡为载体，沿轴突以逆轴浆运动的方向向中枢神经系统“向心性”移行，而不被感觉或交感神经末梢摄取。病毒在轴突移行期间不发生增殖，当到达背根神经节后，病毒即在其内大量增殖，然后侵入脊髓和整个中枢神经系统。动物实验发现，狂犬病病毒从脊髓上行到脑的扩散速度非常迅速，一旦侵入脑则迅速增殖， 脑干最先受累，也是感染最重的区域。
在中枢神经系统中增殖后，病毒通过在运动轴突的顺向轴浆运输“离心性”扩散进入腹侧根、背根神经节及其感觉轴突，并感染感觉轴突支配的肌梭、皮肤、毛囊及其他非神经组织，主要累及神经丛和唾液腺腺泡细胞，并经唾液腺排放到唾液中，再由咬伤伤口或被带毒唾液污染的粘膜传播到下一个受害者。在感染末期，心、胰腺、肾上腺和胃肠道等神经外组织也同时受累。临床发病时，病毒已广泛分布于中枢神经系统及神经外的器官中。
流行病学
1.传染源
主要是患狂犬病或带病毒的犬、猫等动物。犬感染狂犬病毒后，人间狂犬病潜伏期从5天至数年（通常2-3 个月，极少超过1年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。狂犬病实验感染动物（如犬） 的最长潜伏期为半年。
犬发病后狂噪发作时，到处奔走，可远至40～60公里以外，沿途随时都能扑咬人及所遇到的各种动物。在一些流行地区，由于狂犬在犬群中互咬致使健康犬感染。感染后的犬有的发病，有的呈隐性感染或健康带毒，他们都成为传染源。除犬（99%为犬引起）外，某些家畜或野生物如牛、猪、羊、猫、狐、狼等都可成为重要的传染源；发达国家野生动物如狼、狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源。
2.传播途径
病毒主要通过感染的动物咬伤，随唾液进入...。唾液中的病毒也可经抓伤或添伤皮肤黏膜破损处侵入。极少数的人偶尔因接触病畜的血、尿、乳汁或吸入含病毒的气溶胶或通过角膜、肾脏、肝脏等器官的移植而感染。
3.易感人群
人对狂犬病毒普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染，接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。被病畜咬伤后是否发病，与咬伤部位、创伤程度、伤口处理是否正确及时，衣着厚度和是否注射疫苗等有关。
4.流行特征
狂犬病呈全球性分布。在发展中国家，犬等家养动物是狂犬病的主要传染源；在欧美等发达国家，由于犬等家养动物的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠等野生动物已成为狂犬病的主要传染源。世界卫生组织估计，99%以上的人间狂犬病发生在发展中国家。经济发达的北美洲和欧洲地区由于采取了犬、猫等动物有效的免疫措施，人间及家养动物中的狂犬病发病率很低，几乎完全控制；一些国家对野生动物采用兽用口服疫苗免疫后，人接触相对较为密切的野生动物中的狂犬病也得到了有效控制。世界卫生组织估计，全球每年死于狂犬病的人数超过5.5万人，其中95%发生在亚洲和非洲的发展中国家，儿童是受狂犬病危害最大的人群。
亚洲特别是南亚和东亚是全球狂犬病疫情最重的地区，我国年报告狂犬病死亡人数仅次于印度，居全球第二位，狂犬病疫情主要分布在人口稠密的华南、西南、华东地区。狂犬伤人月份大多在春季，但发病时间一般比咬伤迟1—2月。从人群分布上看，可概括为“三多”：农村地区病例较多、男性病例较多、15岁以下儿童和50岁以上人群发病较多。年龄分布一般呈两头大、中间小的“马鞍形”，这是因为老年...弱，抵御狂犬袭击能力低下，而幼小儿童嬉耍户外活动频繁，接触狂犬几率较多。
临床表现
狂犬病在临床上可表现为狂躁型（大约2/3的病例）或麻痹型。由犬传播的狂犬病一般表现为狂躁型，而吸血蝙蝠传播的狂犬病一般表现为麻痹型。狂躁型患者以意识模糊、恐惧痉挛，以及自主神经功能障碍（如瞳孔散大和唾 液分泌过多等）为主要特点。麻痹型患者意识清楚，但有与吉兰- 巴雷综合征（Guillain-Barre Syndrome ，GBS）相似的神经病变症状。GBS是脊神经和周围神经的脱髓鞘疾病，又称急性特发性多神经炎或对称性多神经根炎，临床主要表现为进行性、上升性、对称性麻痹，四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍。与 GBS不同的是，狂犬病患者一般伴有高热、叩诊肌群水肿（通常在胸部、三角肌和大腿）和尿失禁，而不伴有感觉功能受损。
根据病程，狂犬病的临床表现可分为潜伏期、前驱期、急性神经症状期（兴奋期）、麻痹期、昏迷和死亡几个阶段。但实际上发病是一个连续的临床过程，而不是简单的一系列可以独立分割的表现。
（1）潜伏期：从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1-3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上，此时期内无任何诊断方法。
（2）前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%-80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），此为最有意义的早期症状，可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、 易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2-10天（通常2-4天）。
（3）急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。
狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续 1-5 分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1-3 天。
麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象， 而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始， 继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类 GBS 表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。
（4）麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止， 患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的， 以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性，类似 GBS。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、 眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则， 并可出现潮式呼吸；脉搏 细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态， 呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6- 18 小时。
狂犬病的整个自然病程一般不超过5日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS 等相鉴别。
诊断标准
（1）原国家卫生部 2008 年颁布的狂犬病诊断标准：
根据患者的流行病学、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。
①临床诊断病例， 符合下列任一项即可诊断：
A.典型的狂躁型狂犬病临床表现；
B.明确的动物致伤史 典型的麻痹型狂犬病临床表现。
②确诊病例，临床诊断病例加下列任一项，即可确诊:
A.直接荧光抗体法(或 ELISA 法)：检测患者唾液、脑脊 液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病病毒抗原阳性，或用 RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性；
B.细胞培养方法：从患者唾液或脑脊液等标本中分离出狂犬病病毒；
C.脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或 ELISA 法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR 检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离出狂犬病病毒。
（2）WHO 的狂犬病定义：
临床病例：病例具有急性神经性综合征（如脑炎） ，主要表现为机能亢奋（如狂躁型狂犬病） 或者麻痹综合征（如 麻痹型狂犬病），如果没有重症监护支持，病人通常会在首发症状出现后 7- 11天内进行性发展为昏迷和死亡，常见死因为呼吸循环衰竭。
符合下列实验室标准中的1种或几种即可确诊：
A.存在病毒抗原；
B.细胞培养方法或实验动物接种中分离到病毒；
C.未接种疫苗者的脑脊液或血清中存在病毒特异性抗体；
D.通过分子生物学方法在活体或尸检样本（如脑活检样本、皮肤、唾液、浓缩尿）中检测到病毒核酸。
WHO 的狂犬病病例分类如下：
①疑似病例：符合临床病例定义的病例；
②可能病例：疑似病例，同时具有与疑似狂犬病动物接触的可靠病史；
③确诊病例：实验室确认的疑似病例或可能病例。
在缺少动物暴露史或临床疑似脑炎症状的情况下， 如果实验室诊断检测明确，仍可进行确定性诊断。
对可能感染狂犬病的患者在采取适当预防措施情况下进行核磁共振成像检查可能有助于诊断。无论临床类型怎样，当脑干、海马、下丘脑、深层和皮层下白质以及深层和皮质灰质的核磁共振 T2 成像出现模糊、微弱的异常高信号时，均提示可能为狂犬病。疾病晚期， 当患者进入昏迷状态时， 增强核磁可以清楚地显示上述改变，这些特征可用来将狂犬病与其它病毒性脑炎相区别。脑部 CT 几乎没有诊断价值。
治疗原则
目前发病后以对症综合治疗为主。单间隔离，避免不必要的刺激，对呼吸、循环系统并发症加强监护，补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡，对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂，必要时作气管切开。
二、发现与报告
发现
病人到各级各类医疗卫生机构就诊时主要根据有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史，及兴奋、烦躁、恐惧和对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感的临床症状被发现。
报告
按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病疫情报告管理规范》，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构和卫生检疫机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后电话报告属地疾病预防控制机构，并在24小时内填写传染病报告卡进行网络直报，如不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向属地疾病预防控制机构送（寄）出传染病报告卡，疾病预防控制中心收到传染病报告卡后2小时立即进行网络直报。疾病预防控制机构填写的狂犬病病例个案调查表以月为单位逐级上报至中国疾病预防控制中心传染病预防控制所。
三、流行病调查
属地疾病预防控制机构接到狂犬病例报告后，应及时（24小时内）对报告的狂犬病病例进行流行病学调查。调查的内容包括：病例的个人基本情况、肇事动物情况、伤口及处置情况、狂犬疫苗和免疫球蛋白接种情况，症状体征及实验室常规检查情况等。
发现一犬伤多人事件时，或在短期内发生多例狂犬病人，属地疾病预防控制机构要立即开展专题调查，及时分析狂犬病的疫情及影响因素。
发生多例病人或有流行趋势的县（市、区）应开展流行因素主动监测，统计咬伤者伤口规范处理率、狂犬病疫苗全程接种率、抗狂犬病血清（免疫球蛋白）使用率等资料，到畜牧部门了解辖区内的犬密度、犬等宿主动物的伤人率，以了解疫情动态，及时调整防治对策，提高防治效果。
四、标本采集与检测
样品采集
1.病原学标本的采集
采集标本前要穿戴好防护服装、眼镜、手套，作好技术上的准备。尽可能早期采集报告的临床诊断病例的唾液、脑脊液、尿液、鼻咽洗液、咬伤处皮肤组织或病人死后的眼角膜、脑组织等均可用于病毒的检测和分离，样品要求无菌采集。病人以脑组织阳性率最高。
2.抗体检测标本的采集
无菌采集病例血液2～3 ml，分离血清后用于狂犬病特异性抗体的检测。
标本保存及运送
1.标本保存
用于病毒检测和分离的标本在－20℃或－20℃以下低温（－70℃）、液氮、或放在含50％甘油的PBS 中以保持标本的感染性，应将标本盛于无菌容器内，放在密封的盒内并注明其危险性以防病毒的扩散。负责标本接收和检测的实验室，接到标本以后若暂时不检测，应立即冷冻保存，可以在－70℃长期保存，，没有条件的也可以在－20℃条件下短期保存。
2.标本运送
要求使用符合生物安全标准的包装盒盛放标本，用于病毒检测和分离的标本，应带冰、干冰或液氮条件下县级疾病预防控制机构专人专车尽快运送至省级疾病预防控制机构实验室。
标本检测
由省级疾病预防控制机构和中国疾病预防控制中心进行样品检测。
1.病原检测
（1）免疫荧光法检测抗原
病人的脑脊髓液或唾液直接涂片、病人的角膜印片或咬伤部位皮肤组织或脑组织印片或冷冻切片，丙酮固定，抗狂犬病毒特异性荧光抗体染色检测狂犬病毒抗原。
（2）快速狂犬病酶联免疫吸附法检测抗原
2.核酸检测
唾液、脑脊液、皮肤或脑组织标本以及感染病毒后的细胞培养物或鼠脑均可用于病毒核酸的检测。
3.分离病毒
细胞培养法分离病毒和乳小白鼠接种法分离病毒
4.抗体检测
特异性抗体检测和中和抗体检测。
五、防控措施
疫点消毒
病家和病人就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物要严格消毒处理。
管理传染源
1、加强动物管理 加强犬和猫的管理，为宠物强制性接种狂犬疫苗，控制宠物间的传播。野犬应捕杀，发病的犬、猫立即击毙、焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。
2、对咬人动物的处理 如为可疑狂犬应立即捕获处死，尽快进行脑组织检查；如为健康动物，应隔离留检10天，在留检期间如发现可疑，应即处死、焚毁。
3、加强狂犬病病人的管理 狂犬病人要隔离治疗，尸体就近火化，病人污染的区域及病人的分泌物、排泄物要严格消毒处理。
4、控制野生动物间的传播 可以通过投喂含口服狂犬疫苗的诱饵实现。
伤口处理
迅速对伤口的局部处理，是最有价值的措施。狂犬病毒在伤口处停留的时间大约为12小时，随后侵入机体组织。一旦被狂犬咬伤应在12小时内（越早越好）立即用20%肥皂水或大量清水流水反复冲洗伤口15分钟以上，彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口，伤口一般不要包扎及缝合、应使其暴露。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、颈等处，应用抗狂犬免疫球蛋白在伤口及伤口周围进行浸润注射，伤口在数日内暂不缝合。也可酌情应用抗生素及破伤风抗毒素。
预防接种
首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。接种程序：一般咬伤者于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。
再次暴露后疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。
健康教育
普及狂犬病的防治知识，提高公众的自我防护意识和能力，从而降低狂犬病的发病情况，可采用广播、电视、张贴画、健康教育课、讲座、光盘等多种形式进行健康教育，其对象主要是青少年、犬猫饲养人员、高危职业人群等，主要内容：犬、猫等动物的管理和免疫知识，狂犬病的基本知识（危害性、预防等），暴露后处理知识，学会暴露后自行简单处理方法，尽快到接种门诊就诊并接种疫苗。
卫生部门要根据狂犬病的传播和流行特点，根据疫情程度和波及范围充分利用各种宣传手段和传播媒介，与宣传部门密切配合，针对性地对狂犬病防控基本知识开展健康教育等风险沟通工作。根据实际需要，对于对被犬猫咬伤、抓伤的人员及有狂犬病恐惧症的人员组织专业人员开展心理疏导和心理危机干预工作，消除他们的心理焦虑、恐慌等负面情绪。
六、调查报告撰写
疾病预防控制机构对狂犬病疫情收集相关信息完成调查报告。按照一般调查报告的格式进行撰写，包括标题、前言、正文、结尾和落款等几部分。报告的具体内容应包括整个事件发生、发展的全过程，包括疫情接报、疫情概况、背景资料、处置过程、讨论、结论和建议等。
狂犬病技术要点
2024.1.16
1.乙类传染病。
2.潜伏期:可短至4日，长至数年，通常为1—3个月。
3.病原学：毒力强，能在唾液腺中繁殖，各种途径接种均可致病。
4.流行病学：传染源为带病毒的犬、猫等动物，传播途径为咬伤抓伤或添伤，人对普遍易感，呈全球性分布。
5.临床表现：潜伏期可短至4日，长至数年。高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪。
6.诊断标准：流行病学史和临床表现。
7.治疗原则：对症综合治疗。
8.发现与报告：城镇6小时、农村12小时。
9.突发事件相关信息：暂无。
10.现场调查：24小时内。发现一犬伤多人事件时，或在短期内发生多例狂犬病人，立即开展专题调查，及时分析狂犬病的疫情及影响因素
11.样品采集和运输：采集标本前要穿戴防护服装，血液3ml，无菌，－20℃。
12.实验室检查：除个别专门实验室外其余都不能开展。
13.防控措施：加强犬和猫的管理，如为可疑狂犬应立即捕获处死。狂犬病人治疗，尸体就近火化，污染物严格消毒。
14.特异性措施：迅速对伤口局部处理最有价值，伤口暴露。接种狂犬疫苗，抗狂犬免疫球蛋白浸润注射。
15.健康教育：基本知识宣传，风险沟通。
总结
病原学了解，流行病学掌握，临床表现熟悉，诊断与治疗熟悉，预防措施掌握。
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