本文分享了一则应用KRd方案治疗老年初发HRMM的病例。该患者一线接受VTDd方案后出现严重不良反应，为获得更优的临床结局，调整为KRd治疗方案后1周期疗效达到VGPR，持续应用后MRD达到阴性，PET-CT评估为CR。后续巩固、维持治疗疗效稳定，至今仍维持CR状态，MRD持续阴性，不良反应可控。
多发性骨髓瘤（MM）是发病率第二高的血液系统恶性肿瘤，现有标准治疗模式下的适合移植的MM患者仍存在较多未满足的临床需求，促使研究者们不断探索更有效的诱导治疗方案。蛋白酶体抑制剂（PI）作为MM的基石治疗药物，随着临床研究的日益进展，新一代PIs卡非佐米由于结构的优化，其对蛋白酶体的抑制作用更强，脱靶率更低1。2012年获得了美国食品药物管理局（FDA）批准卡非佐米用于治疗R/R MM，ASPIRE研究显示，以其为基础的卡非佐米 来那度胺 地塞米松（KRd）方案对首次复发患者的PFS获益显著2。
专家简介
章艳茹 教授
首都医科大学附属北京朝阳医院，主治医师
中国老年学和老年医学学会老年病分会血液病专家委员会青年委员
中国中西医结合学会检验医学专业委员会流式细胞分析诊断专家委员会委员
主持协和青年科研基金1项，参与多项国家自然科学基金青年科学基金项目、面上项目基金项目
以第一作者发表SCI收录论文11篇
病例简介
患者信息
侯XX，女，69岁
首次入院时间：2022-9-2主诉：背痛3月余
2022-6无明显诱因出现后背疼痛，伴乏力、尿中泡沫增多，自服止疼药，疼痛控制欠佳。无头晕、头痛，无心悸、气短，无下肢水肿。
2022-08-26外院PET-CT:颅骨、双锁骨、肩胛骨、胸骨、脊柱多发溶骨破坏及软组织肿块影，较大处位于右第8肋，大约3.1*4.9cm，C3、T3、T4椎体骨折伴软组织肿块侵及后方椎管，甲状软骨骨质破坏伴软组织肿块影，考虑恶性病变。
既往史：否认肝炎史、疟疾史、结核史。患高血压20余年，最高160/90mmHg，目前服用苯磺酸左氨氯地平片（2.5mg qd），血压控制在140/80mmHg。否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史；否认外伤史、输血史。青霉素过敏，表现为皮试阳性。预防接种史不详。
个人史及家族史：无特殊。
入院检查
我院行右侧第8肋胸壁肿物穿刺活检: 符合浆细胞肿瘤。免疫组化: CD138( ),CD56( ), CK(-),MUM-1( );Kappa ( ), Lambda(-), Ki67 20%。
血常规:WBC 3.46?109/L，HGB 85g/L，PLT 209?109/L ；血涂片：未见浆细胞；
生化：Cr 46.1umol/L，Ca 2.14mmol/L，ALB 32.7g/L，GLB 82.9g/L，LDH 162U/L；
血β2-MG 3.57mg/L;NT-pro BNP 86.1pg/ml;
血免疫固定电泳：M成份IgG-κ，血M蛋白58g/L，血IgG 9640mg/dl；尿κ轻链 1.312g/24h；
血F-κ 392mg/L，F-λ 5.73 mg/L；Fκ/λ= 68.412；
幼浆细胞占54.5%，胞浆中等至丰富，胞浆中可见空泡及紫红色颗粒，胞核染色体粗细不均。
CD38 /CD138 异常细胞群体，约占有核细胞的26.15%，表达CD56、CD117、 CD138，轻链限制性表达ckappa，不表达CD19、CD27、CD20、CD5、CD28，为异常浆细胞表型。
FISH: FGFR3*3，IGH*2 48%，1q21*3扩增62%；染色体：46，XY<20>。
T 36.3℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 122/64mmHg。
神清，贫血貌，皮肤黏膜苍白，无黄染。双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。脊柱胸段压痛。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
诊断结果
多发性骨髓瘤IgG-κ型（DS IIIA期，ISS II期，R-ISS II期）
mSMART3.0：高危组
浆细胞瘤
高血压1级 中高危组
治疗经过
2022.9.6至2022.9.29 行VTDd方案，sIFE:IgG-κ；M1.0g/dl，尿轻链（-）；血液学评效：PR。患者四肢周围神经炎，精细运动严重影响。
2022.9.29至2022.10.31 行KRd方案，卡非佐米*d1,2,8,9,15,16；来那度胺25mg d1-21；地塞米松20mg d1-2、d8-9、d15-16。M0.2g/dl，血液学评效：VGPR。
2022.10.31至2023.2.11 给药方法同上，NGF-MRD阴性，患者拒绝干细胞采集和自体移植。
2023.2.11至2023.3.23 继续予以KRd方案化疗，M测不出，血液学评效：VGPR；PET-CT：CR。
2023.3.23至2023.10 予以巩固治疗KRd方案，持续CR且MRD阴性，疗效趋于稳定。
2023-10 结合患者开始R单药维持治疗，至今疗效仍维持CR，MRD持续阴性，不良反应可控。
*卡非佐米仅在第一周期给药20mg/m2/次, 此后为27mg/m2
影像评估
2022-8-26 PET-CT示：颅骨、双侧锁骨、肩胛骨、胸骨、脊柱、双侧肋骨及骨盆多发溶骨改变及软组织肿块影，葡萄糖代谢异常增高，符合恶性病变表现，以多发性骨髓瘤可能大，C3、T3、T4椎体病理性骨折伴软组织肿块侵及后方椎管；甲状软骨左侧板骨质破坏伴软组织肿块影，葡萄糖代谢轻度增高，考虑为恶性病变，骨髓瘤累及可能。
2023-3-21 PET-CT示：视野内骨多发溶骨性骨质破坏，多伴硬化边，其中C3、T3、T4椎体压缩性骨折，部分病灶伴轻度代谢活性（均低于肝血池），结合既往影像学资料，考虑多发性骨髓瘤治疗后代谢完全缓解。
病例体会
卡非佐米是第二代PIs，基于卡非佐米的联合方案对MM患者的疾病缓解和生存获益已在ASPIRE、ENDEAVOR、FORTE、CANDOR等多项国际临床研究中得到验证。相较硼替佐米，卡非佐米神经毒性和消化道反应均较轻，用于老年高危初治MM缩瘤效果好且安全性高，周围神经炎发生少。由卡非佐米、来那度胺、地塞米松组成的KRd治疗方案是非常好的诱导选择之一。
该例患者为69岁女性，因背痛3月余入院，经诊断为IgG-κ型HRMM合并高血压。一线予以VTDd方案化疗后疗效达PR，出现严重不良反应。为进一步改善患者生存质量，调整为KRd方案1周期血液学疗效达VGPR。持续应用该方案，MRD达到阴性，PET-CT疗效评估为CR，后续巩固治疗阶段疗效趋于稳定。R单药维持治疗至今仍维持CR，MRD持续阴性，不良反应可控。
参考文献：
1. Thibaudeau TA, et al. Pharmacol Rev. 2019;71(2):170-197.
2. Blood Cancer J. 2017 Apr 21;7(4):e554.
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